文／彭漣漪

現象1〉健保年收入增至5557億元，卻仍困難重重

自從1995年3月實施全民健保後，健保收入與支出從來沒有減少過，收入從第一年760億元增加到2013年5557億元，但健保署仍然喊窮，希望對企業與人民增收健保費，而醫護人員為何又沒蒙受好處，每個大喊「血汗醫院」，紛紛想轉換跑道。顯然制度設計與分配出了嚴重問題。

在1995年3月跟健保同一天開幕的桃園壢新醫院，創辦人張煥禎笑說：「我跟健保同年同月同日生，希望不要同年同月同日死！」一句話反映了對醫療環境的無奈。

現象2〉民眾每年就診15次，洗腎給付高達11.6％

便宜又方便的健保，一次門診費用100～300多元不等，把醫院當購物中心逛，昨天在台南成大醫院，今天到台中榮總，後天再到臺大醫院……，幾百元就可以找遍台灣名醫。造成台灣人看病世界第一，平均每人每年門診15次。美國人不到4次、英國則是5次。

健保花費攀升，就是因為給付專案愈來愈多，每年不斷新增，幾達包山包海、大小通吃，當然每一項給付就減少了。振興醫院心臟醫學中心主任魏崢指出，在還沒健保前，公保一條腿靜脈曲張手術費1萬6000元，兩條腿乘以2。變成健保後，目前第一條腿開刀約剩4000元， 第二條腿手術就變1／2。但魏崢指出，健保也有太過大方的地方。例如心臟裝個體內自動電擊器一裝50萬元，已經是買一台車的錢了。沒有給付前很少醫生幫病人裝，但一給付，馬上10倍、100倍在裝。

再比較2013年與2004年，健保門診給付最多的前五大疾病，洗腎（慢性腎衰竭）的治療件數，從90萬件飆至260萬件，成為給付金額第一名，占11.6％。洗腎病人每人一年要花掉健保52萬元，這個費用都可以讓病人換腎了，有7.5萬人洗腎，卻只有1／10的人登記換腎。在國外，洗腎病人的換腎比率是一半。如果台灣洗腎要自行給付一定費用，換腎比例一定會提高。

件數最多的感冒（上呼吸道感染），從7230萬件減少為5300萬件，占比名次掉到第三。然而，等於每人每年要看兩次感冒，件數是所有疾病的第一名，花掉醫生不少的時間。歐美人很少感冒去看病，因為看病很貴，多半到藥局買藥、多休息喝水就好。

現象3〉醫院靠門診拚業績，住院病人誰來顧？

1990年代健保設計時，原先是希望住院收入超過門診收入，但由於健保強調論件計酬精神，導致門診成為各大醫院的主要收入來源。一般而言，門診雖然賺小錢，但保證賺錢，而且之後的檢查都有一定給付。但病人若住院，一不小心可能就讓醫院賠錢，因此門診給付占醫療支出比率逐年增加，從66％（2002年）成長到69.6％（2013年）。連幾大教學醫院也必須加門診衝業績，不少紛紛加開黃昏門診、夜間門診、假日門診等。衝量下，讓有經驗的主治醫師疲於奔命看門診，病房內更嚴重的病人，就讓較資淺的住院醫師照顧，對於長遠的醫療環境是有害的。